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Dados Pessoais

Morada *

Responsável

O próprio
Pai
Mãe
Filho
Neto
Outro

Valor do vale da reforma

Estado Geral do Candidato

Situação Familiar

Vive Isolado
Vive Integrado em Família

Movimenta-se

Sozinho
Auxílio de outra pessoa
Uso de auxílio tal como: canadiana, andarilho ou bengala
Cadeira de Rodas
Acamado

Problemas Diagnosticados

Problemas cardiovasculares
Problemas circulatórios
Problemas respiratórios
Problemas psicológicos
Problemas visuais
Problemas auditivos
Problemas gastrointestinais
Problemas oncológicos
Problemas ósseos
Problemas dermatológicos

Outros

Patologias/Doenças

Hábitos

Tabágicos
Alcoólicos